Na ovoj stranici možete pronaći moguće načine liječenja različitih sindroma prenaprezanja. Od onih najpoznatijih poput skakačkog koljena, teniskog lakta, sindroma rotatorne manšete, upala ahilove tetive, plantarnog fascitisa, pa sve do onih rijeđih poput trkačkog ili plivačkog koljena. No, ostaje pitanje što su to sindromi prenaprezanja, koji su uzroci koji do njih dovode i možda najvažnije pitanje koje muči većinu pacijenata koji pate od ovih bolnih stanja, a to je zašto postoji toliko različitih, a često i suprotstavljenih načina liječenja kod jedne te iste dijagnoze? Kako upravo liječenje sindroma prenaprezanja često zahtjeva mnogo vremena, te iznimnu aktivnost samog pacijenta, jasno je da njegovo razumjevanje o tome što se točno događa u tijelu, kao i o temeljnim principima djelovanja određenih terapijskih postupaka igra važnu ulogu u ukupnom procesu oporavka.
Pojednostavljeno govoreći sindromi prenaprezanja jesu oštećenja tetiva ili njihovih pripoja za kosttetiva do kojih dolazi zbrajanjem mnogih tzv. mikrotrauma. Sam proces njihova nastanka biti će jasniji ako razumijemo da zdrava tetiva pod mikroskopom izgleda poput špage, sa mnogo paralelno postavljenih niti. Te se niti mogu oštetiti od jednom, prilikom naglog pokreta, uganuća ili distorzije, pa tada nastupa traumatsko ili relativno veliko oštećenje u smislu parcijalne ili rijeđe totalne tetivne rupture.
Ovaj je tip ozljeda karakteriziran točno određenim trenutkom u kojem nastaju, izrazitom i oštrom boli koja ih prati, te crvenilom i otokom na mjestu nastanka. Nasuprot njima, sindromi prenaprezanja nastaju zbrajanjem malih istegnuća ili puknućem tek jedne ili nekoliko niti u tetivnom tijeku. Kako su svaoštećena tetiva takva bolna stanja kumulativna, vjerojatno pri prvom malom oštećenju neće biti nikakvih simptoma, no, malo po malo, upornim ponavljanjem kretnji koja ta oštećenja uzrokuju, s vremenom će se pojaviti i bolnost. Sama bolnost u sindroma prenaprezanja izrazito je individualna. Ona može varirati od slabe do izrazite i ne mora nužno korelirati sa veličinom oštećenja na samoj tetivi ili njenom pripoju za kost. Isto tako, bolnost može biti stalna, može se pojavljivati povremeno, biti krakteristična samo za mirovanje ili samo za fizičku aktivnost. Isto tako nije rijetkost da se pojavljuje samo prije ili samo poslije fizičke aktivnosti, a kod nekih je sidroma specifična bolnost ujutro nakon ustajanja, te se nakon nekoliko koraka izgubi, da bi se slijedeće jutro ponovo javila (plantarni fascitis, skakačko koljeno, ahliova tendinopatija).
Drugi pak sindromi prenaprezanja, poput rotatorne manšete mogu ograničiti kretnje u zglobu, ovom slučaju ramenu. Neliječeni, s vremenom mogu potaknuti i druge degenerativne procese na mekim tkivima, te potom uzrokovati kompleksno stanje koje se tada izuzetno teško liječi. Daljnjim zanemarivanjem bolova, ograničenja kretnji, te nastavkom kompenzacijskih kretnji, moguće je širenje bolova u neposrednu ili dalju okolinu. Tako nije rijetkost vidjeti bolna stanja u koljenima uzrokovana dugim trajanjem upala ahilovih tetiva, bolove u vratu uzrokovane procesima u ramenu, kao niti leđobolju potaknutu plantarnim fascitisom, odnosno petnim trnom. Zbog svega toga, sindromi prenaprezanja nisu tek bolovi koje valja zanemariti, upravo suprotno. Važno je što je prije moguće utvrditi točan uzrok bolova, te gapregled pokušati zaliječiti. U daljnjem tekstu vidjeti ćete razloge zbog kojih to nije uvijek lak poduhvat.
Danas u kliničkoj praksi razlikujemo tri oblika procesa na tetivi, a u zavisnosti od simptoma i objektivnih nalaza:
-Akutna upala- stanje je označeno izrazitom bolnošu, toplinom na dodir, te pojačanjem primarnih bolova pri većini pokreta. Ona obično traje od nekoliko sati do nekoliko dana i zahtjeva odmor, a ponekad i mirovanje, kako bi smo dozvolili tijelu da završi to burno razdoblje. Jer upravo tada tijelo vrši unutarnju prvu pomoć, nastoji što je prije moguće u grubo popraviti nastalo oštećenje i pripremiti ozlijeđeni dio za makar minimalnu pokretljivost. U samih sindroma prenaprezanja, ovo se stanje pojavljuje rijetko, a i kada nastupi, gotovo je u pravilu riječ o akutizaciji već postojećeg subakutnog ili kroničnog stanja, što će reći da je pacijent nastojao biti fizički aktivan usprkos bolovima, te je tada uzrokovao i novo oštećenje već načetog tkiva.
- Subakutna upala- Po smirivanju akutne upale, nastupa ova faza. U njoj tijelo nastoji potpuno završiti popravak oštećenja, na način da ulaže kolagena vlakna na mjesto oštećenih tetivnih. Uobičajeno ovo stanje traje od nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci i u većini slučajeva završi potpunim cijeljenjem.
- Kronično stanje- ili kako se još i danas posve krivo naziva i kronična upala. No, niti jedan od biokemijskih i staničnih procesa tipičnih za upalu nije prisutan u ovoj fazi. Ona je prije svega rezultat neuspješnog pokušaja tijela da potpuno sanira oštećenja nastala traumom ili zbrojem mikrotrauma. I kada je subakutna upala učinila što je mogla, oštećenje je ostalo, a s njime i bolnost. Kada kroz mikroskop pogledamo u zonu kroničnog oštećenja, naći ćemo tkivo koje je posve degeneriralo, vrlo slabo opskrbljeno krvlju, ako i uopće, uz mogućnost nakupljanja kalcijevih spojeva, te na kraju stvaranja i kalcifikata. Kako je konzistencija tog tkiva posve različita od ostatka tetive, tako pri pokretanju dolazi do loma sila na rubovima kroničnog procesa, a potom i bolova. Otprilike je fizikalno okruženje slično onome kada se flaster zalijepi direktno na kožu. Kako je koža elastičnija (mekša) od flastera, tako pri svakom pokretu osjećamo flaster na njoj. Takvi fizikalni procesi događaju se i u zoni kronične upale, samo što oni posljedično izazivaju bolnost.
Osim ova tri najpoznatija stupnja sindroma prenaprezanja, postoje još dva, koja se u stručnoj literaturi rijetko spominju,a koja nije moguće podvesti pod tri gore navedena. Prvi je svakako bolnost u predjelu tetive i njenog hvatišta koja se pojavi naglo (bez vidljive traume), traje nekoliko sati do nekoliko dana i prolazi bez liječenja. Najbolji naziv za takve bolove jesu tranzitorni sindromi prenaprezanja. Uobičajeno se javljaju u sportaša prilikom opsežnih fizičkih priprema prije natjecateljske sezone, ali i u nesportaša poslije jednokratnog fizičkog napora, poput cijepanja drva, generalnog čišćenja, dužeg hodanja ili trčanja, te drugih. Kako dolazi do ovih bolnih stanja, posve je jasno, ali patološki proces iza njih nije do kraja razjašnjen, kao i razlog tako brzog oporavka.
Drugo je stanje nešto što možemo nazvati i „latentnim" sindromima prenaprezanja. Najbolje ću ga prikazati primjerom. Svojevremeno sam prije početka natjecateljske sezone pregledao ramena svih 12 igračica odbojkaškog kluba Rijeka. Iako niti jedna od njih u tom trenutku nije imala bolnost na treningu, utvrdio sam da čak njih 7 ima pozitivne testove za upalni ili bolni proces na rotatornoj manšeti, jednom od najčešće ozljeđivanih dijelova ramena u odbojci. No, osim tih znakova, drugih simptoma nije bilo. Tijekom te sezone, kod 2 od tih 7 igračica razvio je blaži oblik upalnog procesa na ramenu, koji je zahtjevao liječenje, dok kod preostalih 5 nije. Nije posve jasno da li su ovakvi „latentni" upalni procesi faktor rizika, ili naprosto normalna popratna pojava intenzivnog treninga.
Liječenje svakog od tih stadija je kompleksno i u praksi se razlikuje od slučaja do slučaja. Naravno, postoje opće smjernice.
U tijeku akutne upale, cilj je smiriti upalni proces, ili dozvoliti tijelu da to učini samo. U tom smislu hladna terapija i mirovanje su najpoželjnije metode. Hladnu terapiju je najbolje učiniti ledenim oblozima, hladnim oblozima ili u novije vrijeme kriopresoterapijom (kombinacijom protoka hladne vode i konstantnog pritiska). Mirovanje ozlijeđenog segmenta može se provesti u nekoliko oblika. Klasično mirovanje podrazumjeva upravo to- nastojanje da se ozlijeđeni dio pokreće što je manje moguće. No, kratkotrajna imobilizacije u prvih 2-3 dana od akutnog nastupa ozljede nije loša. Iako je sama imobilizacija gipsanom longetom gotovo protjerana iz sportske medicine, u prvim satima ili danima od nastanka ozljede ona može učiniti mnogo toga dobroga. Umjesto nje, djelomičnu imobilizaciju možemo učiniti i primjenom ortoze ili bandaže. Ove tehnike dozvoljavaju ograničenje onih kretnji zgloba koje bi mogle pogoršati stanje, te u isto vrijeme dozvoljavaju druge kretnje koje su ne samo bezopasne, već poželjne u ovoj fazi liječenja. Od lijekova, primjenjuju se analgetici i nesteroidni antireumatici, ako za to postoji potreba.
Unutar nekoliko dana akutna upala polako prelazi u subakutnu. Ona u slučaju sindroma prenaprezanja može doći i bez klasične akutne faze. Upravo unutar tog stanja valja sprovestiscan laser adekvatno i pravovremeno liječenje, a kako bi se potpuno sanirao upalni proces, dovršili procesi cijeljenja, te saniralo stanje u okolini ozljede, a s time spriječilo njeno ponovno pojavljivanje ili prelazak u kronicitet. No, kako to postići, kompleksno je pitanje. Unutar fizioterapije usporedo idu dva postupka. Prvi je svakako široka aparatna i manuelna fizioterapija, koja treba pospješiti i ubrzati cijeljenje, a sastoji se od elektroterapije, ultrazvučne terapije, pulsne magnetoterapije, lasera, te specifičnih masažnih tehnika, ali može uključivati hidroterapiju i termoterapiju, sve u zavisnosti o konkretnom sindromu prenaprezanja.
Drugi dio liječenja je funkcionalna terapija, odnosno vježbanje. Ono se sprovodi sa nekoliko osnovnih ciljeva. Prvi je poboljšanje fleksibilnosti same tetive, kako bi se smanjio stres u njenom tijeku i hvatištu za kost. Dalje, važno je povećati snagu samog mišića čija je tetiva upaljena, kao i mišića koji ga okružuju i služe kao pomagači u njegovim kretnjama. Potom, valja detektirati i stanje u ostalim mišićima, kao što valja učiniti i opću fizikalnu dijagnostiku lokomotornog sustava. Sve to možda nije nužno u osobe čiji jevježbe propriocepcije „teniski lakat" uzrokovan dugotrajnim radom na kompjuterskoj tipkovnici, ali kod tenisača koji trenira dnevno više sati, taj je postupak od velike važnosti.
Upravo kod tenisača laterani epikodnilitis (ili popularno „teniski lakat") može biti uzrokovan kako tvrdim reketom, tako i slabošću mišića nadlaktice i ramena, ali i problemima smještenim duboko u vratnoj kralježnici. Jer za sindrome prenaprezanja znamo reći da predstavljaju protupožarni alarm, koji nam govori da je vatra tu, ali ne može reći što ju je uzrokovalo. Baš tako, lakat može biti preopterećen zbog cijelog niza razloga, te je poradi konačnog rezultata liječenja, kao i smanjivanja mogućnosti ponovnog ozljeđivanja važno pronaćivježbe istezanja pravi razlog preopterećenja, te ga potom liječiti. Ovdje fizioterapija služi kao sredstvo za gašenje požara, dok su vježbe sanacija štete koju je požar uzrokovao. Jedno bez drugog zaista ne mogu.
Od prilike 90% svih sindroma prenaprezanja u svojoj akutnoj i subakutnoj fazi dobro reagira na klasične metode liječenja poput fizioterapije. No, svaki deseti pacijent, zbog cijelog niza razloga razvije kronično stanje, koje predstavlja pravi izazov, kako za liječnika i fizioteraputa, tako i za strpljenje samog pacijenta. Za razliku od akutne i subakutne upale, u kojima se na mjestu oštećenja događa prava mala revolucije u nastojanju tijela da zacijeli oštećenje, unutar kroničnog stanja taj odgovor tijela izostaje, te nemavježbe snage procesa koji bi vodili k cijeljenju. Osim toga, na djelu je propadanje ozlijeđenog tkiva, te njegova degeneracija, što znači da je samo mjesto ozljede promijenjene tvrdoće i elastičnosti u odnosu na okolno zdravo tetivno i koštano tkivo. Tako pri zatezanju tetive dolazi do stresa na rubovima oštećenja, a potom i bolne reakcije.
Nadalje, razina je boli povećana i prenadraženim receptorima za bol u okolini oštećenja, a moguće je da je dugotrajnom bolnošću promjenjena i recepcija bolova u centralnom nervnom sustavu. Sve u svemu moglo bi se reći da je to svojevrsna pat pozicija. Problem se sastoji u tome što klasična fizioterapija, kao i neki lijekovi koji se koriste u subakutnom stanju, nisu dovoljno djelotvorni u kroničnom. Uobičajeno govorimo da je kronično stanje nastupilo kada simptomi traju više od 3 mjeseca neprekidno. Na početku valja pokušati primjeniti klasične fizioterapijaske postupke, uključujući i vježbanje. U koliko takav pristup ne donese rezultate, nužno je promjeniti smijer terapije i primjeniti neku od metoda koje imaju potencijal djelovati na sam kronično promijenjen dio tetive.
Metoda prvog izbora svakako je terapija udarnim valom. Ukratko, ona je nastala modifikacijomudarni val postupka koji zovemo litotripsija, ili kolokvijalno „ultrazvučno razbijanje bubrežnih kamenaca".
Iako se u ortopediji koriste manje snage udarnog vala od onog u urologiji, praksa je pokazala da stimulirajući efekti ove fizioterapijske procedure mogu pokrenuti prirodni proces oporavka kronično promjenjenog tetivnog segmenta, te „resetirati" prenadražene receptore za bol. Znanstvena istraživanja potvrđuju da se u zavisnosti od tipa sindroma prenaprezanja, uspješnost ove metode kreće između 70% i 80%.
U koliko terapija udarnim valom nije dostupna, ili se zbog nekog razloga ne može učiniti, valjafrikcijska masaža sprovesti tzv. cross-friction masažu. Ova tehnika podrazumjeva točno određen smijer i snagu pritiska na kronično promjenjen dio tetive, te joj je za cilj poboljšati prokrvljenost tretiranog dijela, te smanjiti osjetljivost receptora za bol.
Proloterapija je još jedna metoda koja se povremeno upotrebljava u kroničnih sindroma prenaprezanja. Iako je relativno stara, do sada nije izvršeno dovoljno istraživanja koja bi potvrdila ili opovrgla njenu djelotvornost. Radi se o injektiranju iritirajućeg agensa na mjesto kroničnog stanja sa ciljem izazivanja novog upalnog procesa kojemu bi za cilj bilo sanirati postojeće kronično stanje.
U rijetkim slučajevima kada niti jedna od svih opisanih metoda ne donese zadovoljavajuće rezultate, a bol uzrokovana kroničnim stanjem ne dozvoljava normalno obavljanje svakodnevnih ili sportskih aktivnosti, jedino preostalo rješenje jest operativni zahvat. U gotovo svih sindroma prenaprezanja on se sastoji od uklanjanja kronično promjenjenog tkiva. Rehabilitacija je dugotrajna i rijetko je kraća od 4 mjeseca, ali su ukupni rezultati dobri.
Osim opisanih, postoji čitav niz drugih pristupa liječenju, te pomoćnih sredstava u sanaciji bolnosti. Neka od njih opisati ću za kraj ove priče o sindromima prenaprezanja.
Nesterodini antireumatici lijekovi su koji posredno djeluju na sanaciju upalnih i bolnih stanja različitih uzroka, a u našim je krajevima najpoznatiji „Voltaren". Iako mogu biti od pomoći, pa čak u određenim slučajevima i potpuno ukloniti simptome (prevashodno bol), oni bi trebali biti tek pomoćno sredstvo u liječenju sindroma prenaprezanja. Funkcionalno liječenje u smislu vježbanja za sanaciju okoline ozlijeđenog tkiva ne bi trebalo isključiti čak i ako su simptomi nestali.
Kortikosteroidi su sintetički hormoni nadbubrežne žlijezde i u sindroma prenaprezanja upotrebljavaju se kao direktni instilati (injekcije) u ozlijeđeno tkivo, a popularno ih zovemo „blokadama". Iako mogu pomoći gotovo trenutno, njihova je posljedica dugotrajna ishemija (nedostatak adekvatnog krvotoka) u tretiranom području. U sportaša ta i još neke druge nuspojave mogu voditi do parcijalne ili potpune tetivne rupture, kao i do kasnijeg pogoršanja stanja, stoga se trebaju primjenjivati uz dužan oprez i tek onda kada druge metode liječenja nisu dale rezultate ili nisu dostupne. Rizik od nuspojava daleko je manji u nesportaša.
Kreme, masti, gelovi... Bez obzira da li kreme hladile, zagrijavale, ili imale druge aktivne sastojke, one su tek pripomoć u postupku liječenja. Uobičajeno je smanjenje bolova kod njihove primjene kratko i traje do nekoliko sati. Posebno je opasno primjeniti kremu koja izaziva lokalno smanjenje boli prije intenzivne fizičke aktivnosti, jer sa tako smanjenim osjećajem boli povećava se opasnost od novog ozljeđivanja.
Ortoze ili steznici u sindroma prenaprezanja služe ili na način da mijenjaju smijer sila u tetivi kod pokretanja (poveska za skakačno koljeno), ili kao dodatno hvatište za mišić (poveska za teniski lakat). U oba slučaja kratkotrajna primjena donjeti će korist i omogućiti normalno pokretanje ozlijeđenog segmenta. Dugotrajno nošenje steznika nije preporučivo, a može utjecati na daljnje slabljenje mišića, te potom i povećanje simptoma.
Taping i kineziotaping predstavlja primjenu neelastičnih ili elastičnih poveski, obično samoljepivihtaping, na bolno mjesto. Iako je kineziotaping danas gotovo hit (povremeno možete vidjeti poznate tenisače i nogometaše obljepljene flasterima), ovo je tek pomoćno sredstvo kojemu je cilj pomoći sportašu da izdrži još jednu utakmicu ili meč, ili pak nesportašu kako bi mogao nesmetano obavljati dnevne aktivnosti. Taping nije metoda liječenja i ne može se upotrebljavati kao takva.
Manipulacije mekim tkivom predstavljaju ogranak manuelne terapije u koju u širjem smislu spadaju i masaža, akupresura i kiropraktika. Ova ne baš ugodna metoda također nastoji poboljšati prokrvljenost kronično ozlijeđenog dijela tetive. Postoje slučajevi u kojima je dovoljan jedan kratki zahvat i bolan se sindrom povlači gotovo trenutno. U određenim situacijama ova metoda može biti od velike pomoći.
Akupunktura je danas vrlo popularnja metoda liječenja. Iako se njeno djelovanje može mjeriti u nekim poremećajima rada organiskih sustava, do sada je uspješnost u liječenju sindroma prenaprezanja bila tek anegdotalna.
Promjena u dnevnim aktivnostima je najvažniji dio prevencije ponovnog ozljeđivanja. Redovita fizička aktivnost je najvažnija u spriječavanju ponovne pojave sindroma prenaprezanja u nesportaša. U sportaša je, pak, važno provjeriti tehniku skoka, trčanja, udarca lopte, te izvršiti temeljitu dijagnostiku trenažnog procesa, te ga modificirati koliko je to moguće.