Poliklinika za ortopediju, fizikalnu medicinu i fizikalnu terapiju Rijeka

Piezowave sustav u Scipionu

Udarni val je fizikalni agens koji se u medicinske svrhe koristi desetljećima. U samim počecima, njegova destruktivna komponenta se pokazala vrlo praktičnom, te je do danas postao nezamjenjiv u neoperativnom liječenju urolitijaza pod nazivom litotripsija (Extracorporeal shock wave lithotripsy). Kasnije, uočene su i druge, manje destruktivne reakcije tkiva tretiranih udarnim valovima drugačijeg energetskog razreda, te se područje primjene proširilo prvo na ortopedska stanja, a potom i na dermatologiju (cijeljenje kroničnih rana), plastičnu kirurgiju (induratio penis plastica), te na kardiologiju (ishemične kardiomiopatije).

U kroničnim stanjima na mekim tkivima lokomotornog sustava, znanstveno je najbolje potkrijepljeno djelovanje terapije udarnim valom na kronične sindrome prenaprezanja, ponajprije na insercijske i neinsercijske tendinopatije, sa ili bez kalcificirajućih depozita. Iako do danas točan mehanizam djelovanja udarnog vala na cijeljenje kroničnih stanja u ortopediji nije potpuno jasan (za razliku od jasnog mehanizma destrukcije urolitijaza), najčešće spominjani biološki učinci koji imaju ulogu u tom procesu jesu reaktivna hiperemija, angiogeneza, stimulacija fibroblasta, tenocita, osteoblasta i hondrocita, te mehanizam mehanotransdukcije. U pojedinim se studijama svi ti učinci ukratko opisuju kao mehanički induciran proces cijeljenja. Analgetski učinak TUV objašnjava se hiperstimulacijskom analgezijom.

Scipion fizioterapija specijalizirana je za rehabilitaciju sportskih ozljeda i ortopedskih oboljenja. Stoga su indikacije kod kojih primjenjujemo udarni val upravo sindromi prenaprezanja i kronična stanja na tetivama i njihovim pripojima. Općeprihvaćeni uvjeti za primjenu TUV jesu trajanje simptoma duže od tri mjeseca, prethodno neuspješno sprovedena barem jedna metoda konzervativnog liječenja (fizioterapija, nesteroidni antireumatici, kortizonski instilati ili kombinacija), uz indikaciju za operativno liječenje. No, posljednja istraživanja, kao i naše iskustvo potvrđuju da je moguće uspješno primjeniti TUV i u subakutnih stanja kod istih dijagnoza sa istim, pa i boljim konačnim rezultatima.

Pitanje nivoa energija unutar TUV i danas je predmetom rasprave. Iako postoji više različitih koeficijenta energija koje se mjere, najčešće se uspoređuje gustoća energijskog protoka u fokusu u mJ/mm2. Dvije su dominantno korištene tablice:

Maintz:

  • low:0,08 mJ/mm2
  • medium:0,28 mJ/mm2
  • high:0,6 mJ/mm2

Kassel:

  • low < 0,12 mJ/mm2
  • high > 0,12 mJ/mm2

U praksi je često postavljena granica od 0,28 mJ/mm2 ispod koje se nalaze male, a iznad koje velike energije. I dok jedna grupa autora favorizira TUV velike snage, drugi u svojim istraživanjima ne pronalaze bitnije razlike u djelotvornosti ova dva dominantna pristupa. U praktičnoj je primjeni razlika u dvije varijable. Prva je neophodnost lokalne analgezije pri primjeni visokih energija. Druga je broj potrebnih terapijskih procedura, u kojoj je kod visokih enrgija protokol od samo jedne TUV, dok kod malih energija on podrazumjeva raspon između jedne i pet terapijskih procedura u određenom vremenskom razmaku, bez lokalne anestezije.

Piezowave aparat, kakav posjedujemo u Scipionu, omogućuje primjenu raspona energija od 0,032-0,40 mJ/mm2 u fokusu, što će reći da je pokrivena većina energetskog spektra koji se upotrebljava unutar ove metode liječenja. No, dominantno se isporučuju energije male snage do zaključno 0,28 mJ/mm2.

Generatori udarnog vala razlikuju se, i generalno su podijeljeni u dvije grupe- fokusirani i  nefokusirani (radijalni). Efekti terapije nefokusiranim ili radijalnim udarnim valom (rSWT) detaljnije se istražuju tek od nedavno. Iako studije pokazuju pozitivne aspekte primjene ove metode kod indikacija za fokusiranu terapiju udarnim valom, još traje rasprava o tome je li rSWT uopće udarni val zbog svojih fizikalnih različitosti u odnosu na ESWT. I dok će odgovore na ta pitanja dati vrijeme i istraživanja, valja reći da problemi rSWT ostaju prije svega snažan atak na samu kožu i potkožje (najveća energija proizvodi se na površini aplikatora), radijalno se raspršuje kroz tkivo, a energija proporcionalno opada sa  udaljenošću od aplikatora. Za razliku, fokusirani sustavi najveću energiju postižu ispod kože, na željenoj dubini, dok je sama koža i potkožno tkivo pošteđeno iritacije visokih energija.

Fokusirani sustavi razlikuju se u tri kategorije, a po tipu generatora- elektrohidraulički, elektromagnetski i piezoelektrični. Najveću razliku među njima čini veličina fokusa. U tom mjerenju, piezoelektrični sustav kakav posjedujemo u Scipionu ima najmanju fokalnu točku. Mali fokus omogućava preciznu isporuku energije točno na mjesto oštećenja, uz minimalni rasap energije na okolno tkivo. Dubina prodiranja je promjenjiva i može se precizno odrediti u zoni između 5 i 40 mm ispod površine kože.

Terapijski protokoli također se razlikuju, te nema suglasnosti oko broja pulseva, kao niti o ukupno isporučenoj količini energije po indikaciji. Tako danas studije prikazuju raspon od 500-3500 pulseva po jednoj terapiji, te primjenu od jedne do pet terapija po indikaciji. Testiranja su pokazala najbolje pozitivne učinke TUV piezoelektričnim sustavom pri prototkolu od 1500-2500 pulseva po terapiji unutar 3 terapijske procedure međusobno udaljene 7-10 dana, te raspon energija od 0,08-0,28 mJ/mm2. Iznimke se odnose na iznimno tvrdokorne entezopatije koje mogu zahtjevati više terapijskih procedura, te pseudoartroze i prijelomi zamora, koje zahtjevaju veće energije i primjenjuju se pod supervizijom ortopeda. Određivanje mjesta primjene čini se anatomskom determinacijom, uz detekciju najbolnije zone na palpaciju. Dubina fokalne točke determinira se procjenom debljine pokrovnog tkiva, te testiranjem osjetljivosti na određenu dubinu prodiranja. Preciznije, dubina patološkog procesa, a time i dubina fokalne točke, može se odrediti prethodnom UTZ dijagnostikom, što je i preporuka prije primjene TUV.

Terapija udarnim valom započinje određivanjem bolnih mjesta u okolini patološkog procesa, te njihovim označavanjem. Nastavlja se testiranje dubine patološkog procesa sporim udarcima male snage uz feedback (u koliko dubina nije determinirana UTZ dijagnostikom). Potom se isporučuje predviđena količina pulseva maksimalno podnosive energije od strane pacijenta. Sama procedura nije je uobičajeno na granici bolnosti. Senzacije koje pacijenti opisuju za vrijeme trajanja terapije su blaga bolnost, peckanje, te osjeti slični protoku električne struje. Vrijeme potrebno za isporuku 2000 pulsa zavisi od frekvencije (1-4 Hz, promjenjivo) i od senzibilnosti samog pacijenta, te može varirati od 10-30 minuta. Odmah po završenom tretmanu, gotovo 80% pacijenata opisuje primarnu analgeziju u mirovanju ili pokretanju, a kao rezultat hiperstimulacijske analgezije na djelu. Ta faza može trajati od nekoliko minuta do više sati. Uobičajeno u slijedećih nekoliko dana dolazi do povećanja intenziteta opće simptomatologije, uz dodatak novih subjektivnih senzacija. Tako osim bolova, pacijenti opisuju trnjenje, žarenje, peckanje na mjestu primjene, zatim povremene pulsirajuću bolnost, a na mjestima gdje se patološki proces nalazi ispod debelog mišićnog pokrivača (rame, kuk) opisuju mišićni umor sličan klasičnoj mišićnoj reakciji poslije intenzivne fizičke aktivnosti. Uobičajeno sve subjektivne senzacije polako nestaju unutar 3-7 dana poslije terapije. Kod minimalno 60% pacijenata po smirivanju ove faze nastupa generalno stanje smanjenih ili nedostajućih bazičnih simptoma.

Osim opisanih, nuspojave mogu uključivati hematome na mjestu primjene, petehijalno krvarenje, produženu hiperemiju kože lokalno, glavobolje ili noćne bolove. Svi su oni tranzitorni i spontano nestaju unutar nekoliko dana od primjene.

Indikacije za primjenu TUV:

  • Lateralni epikondilitis ("teniski lakat")
  • Medijalni epikondilitis ("golferski lakat")
  • Patelarni apicitis ("skakačko koljeno")
  • Plantarni fascitis ("petni trn")
  • Medijalni tibijalni stress sindrom ("shin splints" ili "trkačka potkoljenica")
  • Sindrom rotatorne manšete (impingement subacromialis)
  • Supraspinatus tendinitis (sa ili bez kalcifikacija)
  • Achillodynia (sa ili bez kalcifikacija)
  • Sezamoiditisi (naročito halluxa)
  • Bursitisi (naročito trohanterni i subakromijalni)
  • Sy. de Quervain
  • Kronična bolna prepona, te druge kronične tendinopatije, uključujući i tendovaginitis crepitans.

Kontraindikacije za upotrebu TUV prije svega su poremećaji u koagulaciji krvi (kao rezultat patološkog procesa ili nuspojava medikamentozne terapije), akutni upalni procesi, urični artritis, akutna faza reumatoidnog artritisa, trudnoća, kortizonski instilati unutar posljednjih 6 tjedana, te narušen integritet kože na mjestu primjene.

Piezowave specifikacije:

Energija u fokusu: ,0032-0,4 mJ/mm2
Dubina fokusa: 5-40mm
Frekvencija: 1-8 Hz

Po završetku terapijskog protokola za TUV, preporučamo pacijentima odgovarajući kinezioterapijski tretman. Naime, poznato je da kod kroničnih bolnih stanja na tetivama i njihovim pripojima dolazi do narušavanja kineziološkog okruženja u bližoj i daljoj okolini. Detekciju mišićne slabosti, narušene fleksibilnosti ili sporog proprioceptivnog odgovora, te njihovu sanaciju smatramo ključnom za trajnu remisiju unutar indikacija za TUV.

Primjena TUV Piezowave sustavom u Scipionu kod drugih, nenavedenih indikacija moguća je uz suradnju sa liječnikom specijalistom, uz zajedničku modifikaciju temeljnih protokola.

Više informacija:

Međunarodna udruga za primjenu terapije udarnim valom u ortopediji (International Society for Musculosceletal Shockwave Therapy)

Sažeci znanstvenih radova na temu primjene udarnih valova u ortopedskim stanjima prikazanih na ISMST kongresima.

Detaljne informacije o piezoelektričnom sustavu terapije udarnim valom.

  • Kontakti
Scipion fizioterapija - Fizioterapija, manipulativna terapija, masaža, kinezioterapija, terapija udarnim valom (ESWT)...

Scipion fizioterapijaFizioterapija, manipulativna terapija, masaža, kinezioterapija, terapija udarnim valom (ESWT)...

  • Adresa: Milutina Bataje 14A (Zamet), Rijeka
  • Mob: 091 1684 575
  • Tel: +385 (051) 684-576, 684-575, 684-577
  • Fax: +385 (051) 684-576
  • E-mail: mistura@scipion.hr

Pošaljite upit